介入治療“圍手術(shù)期處理”的研討
歐陽墉 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院介入放射科
介入性操作和治療術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的圍手術(shù)期處理，包括以下內(nèi)容：圍手術(shù)期內(nèi)造影室/導(dǎo)管室的室內(nèi)環(huán)境和空氣、醫(yī)療設(shè)備和器材以及病員和工作人員的消毒/滅菌；此期間所需作的一般性診療護(hù)理工作；此期間的各種用藥（包括造影輔助用藥和麻醉劑）以及發(fā)生于此期間的急危癥的急救處理等。作為一個(gè)臨床科室，圍手術(shù)處理是與介入治療技術(shù)同等重要，在一些專業(yè)著作中已有個(gè)別章節(jié)作過闡述;[1,2,3] 但隨著近年來消毒/滅菌技術(shù)的改進(jìn)、藥物治療的新觀念和新藥的出現(xiàn)、疾病診療技術(shù)的發(fā)展以及一些醫(yī)療法規(guī)和條例的出臺(tái)，回顧對(duì)比原有的“圍手術(shù)處理”，其中部分內(nèi)容就顯得過時(shí)低效、缺乏法律依據(jù)性。為此，本文在原有的“圍手術(shù)期處理”內(nèi)容基礎(chǔ)上，對(duì)其提出了以下改革意見，以更切合現(xiàn)今介入臨床的需要。
一、強(qiáng)調(diào)遵循診療護(hù)理常規(guī)或規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)工作
在醫(yī)療領(lǐng)域公認(rèn)的各項(xiàng)常規(guī)或規(guī)范，于一定程度上即為保障診療護(hù)理工作正常進(jìn)行、維護(hù)病員健康和安全的法規(guī)。醫(yī)務(wù)人員在日常工作中能否遵循這些常規(guī)或規(guī)范，是醫(yī)療事故處理中判斷其是否應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任的決定因素之一（見醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第31條），因此有必要于今后的“圍手術(shù)期處理”中予以強(qiáng)調(diào)。有關(guān)造影室/導(dǎo)管室工作規(guī)章、工作人員職責(zé)規(guī)范、各項(xiàng)無菌操作規(guī)范等，以及科室制訂的有關(guān)會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論等規(guī)章制度，本文不一一贅述。以下僅以“消毒/滅菌的技術(shù)規(guī)范和效果 監(jiān)測(cè)”為例。消毒/滅菌的技術(shù)規(guī)范和效果監(jiān)測(cè)[4]
（一）造影室/導(dǎo)管室消毒技術(shù)規(guī)范：包括室內(nèi)空氣、室內(nèi)環(huán)境表面和各種設(shè)備器具表面的消毒：1.每日術(shù)前室內(nèi)采用紫外線照射消毒（1.5W/m3，30—60分鐘）；2.術(shù)后采用浸有含氯消毒劑、氯已定或新潔爾滅溶液的濕（拖）布，擦試門窗、低墻、工作臺(tái)面和器具表面等，并拖凈地面；3.每周進(jìn)行一次室內(nèi)大掃除和空氣、環(huán)境的消毒，除上述兩種清潔消毒方法以外，推薦使用過氧乙酸熏蒸消毒法。
（二）器械和醫(yī)療用品的消毒/滅菌技術(shù)規(guī)范：1. 經(jīng)皮穿腔或直接與人體無菌組織或體液相接觸的高度危險(xiǎn)品（如穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、引流管、各種體內(nèi)植入物、輸血輸液器具、手術(shù)隔離衣帽、無菌巾單和外科手套等），必須進(jìn)行嚴(yán)格的滅菌處理；2. 耐高溫、耐高壓的金屬器械和醫(yī)療用品，首選常規(guī)的壓力蒸氣滅菌方法；3. 畏熱器材（如高分子材料制成的導(dǎo)管、引流管等），應(yīng)采用低溫化學(xué)滅菌法；4. 應(yīng)急性器械，采用煮沸法或微波滅菌法（后者適于畏熱、畏濕器材）；5. 可能被細(xì)菌或病毒（如肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒）污雜的器械和敷料，滅菌處理前必須先以高、中效消毒劑（含氯消毒劑、過氧乙酸、過氧化氫或戊二醛）作去污性消毒，以免引起醫(yī)務(wù)人員的暴露性或損傷性感染；6. 一次性醫(yī)療器材（如注射輸液器材、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、擴(kuò)張球囊等），國家已頒布法規(guī)禁止重復(fù)使用；因?yàn)樵倮貌粌H涉及到二次清洗、消毒、滅菌、去熱源和檢驗(yàn)測(cè)試等諸多問題，而且安全性和有效性得不到保障，一旦出現(xiàn)問題，將涉及人身安全和法律問題。
（三）皮膚和粘膜的消毒技術(shù)規(guī)范：1. 只可采用無腐蝕性、無刺激性（或刺激性小）的低、中效消毒劑，目前最常采用碘伏溶液消毒（皮膚、粘膜使用的有效碘濃度分別為5—10g/L、1—2g/L）；2. 不能達(dá)到滅菌水平，因此消毒后術(shù)者之雙手必須立即戴上外科無菌手套、患者手術(shù)野必須及時(shí)覆以無菌巾單；3. 手術(shù)野之備皮，目前主張只將粗毛剪去，不剃除細(xì)汗毛（可損傷表皮，增加皮膚深層的潛在性感染）。
（四）消毒效果的監(jiān)測(cè)：每月定期對(duì)室內(nèi)空氣、環(huán)境和物體表面以及工作人員手指等進(jìn)行采樣和細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)消毒效果，根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)（GB15982—1995）的規(guī)定：室內(nèi)空氣（m3）、物體表面和工作人員手上的細(xì)菌總數(shù)，分別應(yīng)達(dá)到≤200、≤5和≤5（cfu/cm3），且不能檢出致病菌，方為消毒合格。對(duì)于紫外線照射強(qiáng)度、各種化學(xué)消毒液的濃度，平日應(yīng)采用簡(jiǎn)易的化學(xué)指示卡或試紙卡進(jìn)行測(cè)試，以便及時(shí)予以糾正。各種化學(xué)消毒劑的配制應(yīng)遵守以下規(guī)范：用多少，配多少；何時(shí)用，何時(shí)配。超出使用期限的化學(xué)消毒溶液，往往已達(dá)不到消毒殺菌濃度（如20%過氧乙酸出廠三個(gè)月后濃度可下降10%以上），應(yīng)嚴(yán)禁使用。
二、推陳出新——推薦新藥新法[5-7]
作為臨床科室的介入治療醫(yī)師在圍手術(shù)期的藥物治療中，必須掌握藥物治療的新觀念、新進(jìn)展，熟知各種新藥的適應(yīng)證和不良反應(yīng)；然而，于原有的“圍手術(shù)期處理”所提及的常用藥物中，不少藥品由于其療效差或/和不良反應(yīng)多而已被淘汰。因此，非常有必要于今后的“圍手術(shù)期處理”中大力推薦新藥、新法，以提高療效、減少不良反應(yīng)或并發(fā)癥。舉例如下：
（一）局麻用藥
普魯卡因、可卡因、布比卡因等，由于可引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)，臨床現(xiàn)已少用。在介入治療中，浸潤麻醉和阻滯麻醉現(xiàn)多用利多卡因，表面（粘膜）麻醉多采用利多卡因和丁卡因，偶用可卡因。
（二）抗過敏藥
早期常用的苯海拉明、異丙嗪和氯苯那敏（撲爾敏），由于有較強(qiáng)的中樞抑制作用，服藥后引起昏睡、困倦等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受到限制；現(xiàn)今，多使用不伴有中樞抑制作用的新型組胺H1受體拮抗劑，如阿司咪唑、特非那定和西替利嗪。
（三）鎮(zhèn)痛藥
介入治療的圍手術(shù)期間，由于手術(shù)創(chuàng)傷、組織梗死或癌癥本身因素，患者可出現(xiàn)程度不等的疼痛，應(yīng)遵照三階梯（輕、中或重度疼痛）止痛法規(guī)范給予不同的鎮(zhèn)痛藥。在解熱鎮(zhèn)痛藥中，氨基比林、安乃近和非那西丁等之毒性較大，其單方制劑現(xiàn)已被淘汰，但仍有些含上述成份的復(fù)方制劑被用于臨床，應(yīng)予注意。凡含PPA的解熱鎮(zhèn)痛藥，現(xiàn)已禁止使用。
（四）鎮(zhèn)吐藥和抑酸藥
值得推薦的鎮(zhèn)吐抑酸新藥有：中樞性鎮(zhèn)吐藥舒必利（又名止嘔靈），止吐作用是既往常用的胃復(fù)安（或滅吐靈）的5—7倍；高選擇性5—H3受體拮抗劑格拉司瓊（又名康泉）、托烷司瓊（又名嘔必停），具有與昂丹司瓊（又名樞復(fù)寧）類同的高效鎮(zhèn)吐作用，可用于劇吐病例。抑酸藥中的H2受體拮抗劑，已有比西咪替丁（第一代）和雷尼替丁（第二代）抑酸作用更強(qiáng)的強(qiáng)效品種法莫西丁（第三代）和長效品種乙酰羅沙替丁（第四代）。質(zhì)子泵抑制劑抑酸藥中的第二代品種——蘭索拉唑的抑酸、細(xì)胞保護(hù)和促愈合效果，皆優(yōu)于第一代的奧美拉唑。
（五）影響凝血過程的藥物
促凝血藥物中，除酚磺乙胺（或止血敏）、維生素K和凝血酶外，新藥巴曲酶（又名立止血），小量即可產(chǎn)生很強(qiáng)的止血作用，而且除口服、外用以外，還可經(jīng)肌肉或靜脈注射。抗纖維蛋白溶解的促凝血藥氨基已酸，由于其促凝作用弱、作用時(shí)效短和不良反應(yīng)多，臨床現(xiàn)已少用，而為作用強(qiáng)的氨甲苯酸和氨甲環(huán)酸所取代。
抗凝血藥物中值得推薦的新藥有：對(duì)胃無刺激作用的抗血小板凝集藥物卡巴比林鈣，以及同時(shí)具有溶解纖維蛋白或抑制血小板凝集的小血管擴(kuò)張藥——尼可占替諾、二氫麥角隱亭和噻氯匹來（又名抵克力得）。
（六）溶栓藥
尿激酶一直是臨床應(yīng)用最廣的溶栓藥，直到1999年美國FDA發(fā)現(xiàn)其在制作和處理過程中的一些問題后，始引起臨床醫(yī)師警惕，在美國此藥現(xiàn)已被暫禁使用。因此，近年來重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）的臨床應(yīng)用日益增多。
（七）降壓藥
在介入性操作和治療中，更常遇到的是高血壓急癥，即在短時(shí)間的（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓>17.3kPa(130mmHg)和/或收縮壓>26.7kPa(200mmHg)，并伴有重要器官組織（如心臟、腦、腎和大動(dòng)脈等）的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害；從而導(dǎo)致不能施行預(yù)期的介入性操作和治療（如腎血管性高血壓患者的經(jīng)皮腎血管成形術(shù)、胸/腹主動(dòng)脈瘤患者的經(jīng)皮人造血管內(nèi)支架復(fù)合體腔內(nèi)隔絕術(shù)以及主動(dòng)脈夾層的介入治療）。為此，術(shù)前應(yīng)預(yù)先作有效的降壓治療，既要使血壓迅速下降到安全水平，又不能使血壓下降過快或過度，以免引起局部或全身灌注不足。目前，推薦使用起效快、作用時(shí)間短暫而可隨時(shí)調(diào)整劑量的硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明和三甲噻方，經(jīng)靜脈滴注或注射。此外，在大多數(shù)高血壓急癥的治療中，應(yīng)避免使用利尿劑和β阻滯劑。
（八）抗感染用藥
1．在介入治療圍手術(shù)期中，可由于非感染因素（或梗死組織壞死的吸收熱）或并發(fā)感染引起發(fā)熱，作為臨床科室的介入治療醫(yī)師必須遵守抗感染用藥規(guī)范。
2．抗感染藥種類繁多，新藥、新觀念不斷涌現(xiàn)，在選用中應(yīng)充分了解各類抗感染藥的新進(jìn)展：
（1）使用β—內(nèi)酰胺類抗生素應(yīng)注意交義過敏，用藥前多數(shù)應(yīng)作過敏試驗(yàn)；為增強(qiáng)其抗菌活性、減少耐藥性，目前推薦其與β—內(nèi)酰胺酶抑制劑（如克拉維酸、舒巴坦）聯(lián)合應(yīng)用或直接使用已上市的兩者聯(lián)合制劑，如阿莫西林—克拉維酸鉀（又名奧格門汀）、替卡西林—克拉維酸甲（又名替曼汀）、氨芐西林—舒巴坦（又名優(yōu)立新）、舒巴坦鈉—頭孢哌酮鈉（又名舒普深）。（2）氨基苷類抗生素中常用之慶大霉素，由于耐藥菌株增多，現(xiàn)已有被阿米卡星、奈替米星取代的趨勢(shì)；卡那霉素和鏈霉素，由于其耳和腎的不良反應(yīng)大，臨床應(yīng)用受到限制；新品種阿司米星，現(xiàn)常用于治療上述抗生素耐藥菌株感染的治療。（3）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中，近年來研制并用于臨床的羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和地紅霉素等，具有更高的組織濃度、更長的半衰期和更小的胃腸道刺激性。（4）四環(huán)素類抗生素中，近年上市的半合成四環(huán)素類藥物，如多西環(huán)素和米諾環(huán)素，抗菌活性高、耐藥菌株少見且不良反應(yīng)輕，已有替代四環(huán)素、土霉素和金霉素的趨勢(shì)。（5）喹諾酮類抗菌藥，現(xiàn)今臨床多使用其第三代藥品：用于口服的有諾氟沙星（氟哌酸）、依諾沙星（氟啶酸）和洛美沙酸（羅氟酸）；靜脈滴注給藥的有氧氟沙星（氟嗪酸）、環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）和培氟沙星（甲氟哌酸）等；近年又研制出不少新品種，如左旋氧氟沙星（左氟沙星）、司氟沙星和氟羅沙星等，對(duì)革蘭陽性球菌的抗菌活性明顯加強(qiáng)，可彌補(bǔ)原有各品種的不足。
三、增補(bǔ)相關(guān)的現(xiàn)代急救用藥和搶救措施[6-9]
在介入治療的圍手術(shù)期間，可由于造影劑、麻醉劑或其它用藥引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)或不良反應(yīng)，導(dǎo)致休克、支氣管哮喘、喉痙攣、喉水腫，甚至心臟和呼吸驟停、驚厥、昏迷等；也可由于術(shù)者的操作不當(dāng)或患者本身的因素（如血管解剖異常），于術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如重要臟器（腦、脊髓）供血?jiǎng)用}支栓塞、心血管穿破和出血等。作為臨床科室的介入治療醫(yī)師，必須掌握這些急危癥的急救用藥和搶救措施。然而，于原有的“圍手術(shù)期處理”內(nèi)容中，僅作了粗淺的敘述；因此，在今后的“圍手術(shù)期處理”中，應(yīng)給予充分的重視，增補(bǔ)相關(guān)的現(xiàn)代急救用藥和搶救措施。例如：抗休克治療中，推薦協(xié)同使用下列收縮血管的血管活性藥（間羥胺、腎上腺素）和舒張血管的血管活性藥（多巴胺、酚妥拉明、酚芐明和阿托品）。支氣管哮喘、喉痙攣或喉水腫等極度呼吸困難病例的平喘擴(kuò)支治療，推薦首先采用大劑量的沙丁胺醇或特布他林（β2受體激動(dòng)劑）或異丙阿托品（M膽堿受體拮抗劑）霧化吸入，喉（肌）痙攣者還可在吸氧條件下靜脈注射肌松劑司可林（Scoline）。對(duì)于心臟驟停或同時(shí)伴有呼吸驟停和意識(shí)喪失的瀕危病例，推薦使用三階段心肺腦復(fù)蘇（CPCR）技術(shù)，特別要指出：搶救越早、越得力（通常為4分鐘內(nèi)），則復(fù)蘇的成功率越高；現(xiàn)場(chǎng)施行正確的人工呼吸和胸外心臟按摩，是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵之一。對(duì)于術(shù)中發(fā)生的腦或脊髓供血?jiǎng)用}支栓塞、心血管穿破和出血等的治療，很重要一點(diǎn)是保留置于靶動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)管，以利于及時(shí)地經(jīng)導(dǎo)管注入抗凝劑、溶栓劑或血管擴(kuò)張劑等，亦可更換導(dǎo)管立即進(jìn)行栓塞止血、球囊壓迫止血或置入相應(yīng)的人造血管內(nèi)支架復(fù)合體封堵血管破口。
四、按法規(guī)、條例的要求書（填）寫診療護(hù)理文件 診療護(hù)理文件或醫(yī)學(xué)文書，籠統(tǒng)而言即門（急）診病歷和住院病歷，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。住院病歷具體內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄和死亡病例討論記錄等。發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛后，包括上述內(nèi)容的病歷資料原件，10日內(nèi)就必須提交給負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)（詳見醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第28條），作為重要的技術(shù)鑒定材料和法律依據(jù)；因此，書（填）寫包括上述內(nèi)容的病歷時(shí)，千萬不可馬虎，必須遵守病歷書寫基本規(guī)范[衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2002）190號(hào)]。對(duì)于從事介入治療的醫(yī)護(hù)人員來說，病歷中包括的大部分內(nèi)容是在圍手術(shù)期完成的，所以于今后的“圍手術(shù)期處理”內(nèi)容中應(yīng)予以強(qiáng)調(diào)，特別是在診斷性血管造影、血管或非血管介入性操作和治療前，必須詳細(xì)向患者交待其目的、過程和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外，取得患者同意并由患者本人簽署同意書；如患者不具備完全民事行為能力時(shí)（如兒童），應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；如患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字（沒有近親屬者，應(yīng)由其關(guān)系人簽字）；為搶救患者，在法定代理人、近親屬或關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。詳見病歷書寫基本規(guī)范[衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2002）190號(hào)]第10條和第24條。 |
