介入治療“圍手術期處理”的研討
歐陽墉 內蒙古自治區醫院介入放射科
介入性操作和治療術前、術中和術后的圍手術期處理，包括以下內容：圍手術期內造影室/導管室的室內環境和空氣、醫療設備和器材以及病員和工作人員的消毒/滅菌；此期間所需作的一般性診療護理工作；此期間的各種用藥（包括造影輔助用藥和麻醉劑）以及發生于此期間的急危癥的急救處理等。作為一個臨床科室，圍手術處理是與介入治療技術同等重要，在一些專業著作中已有個別章節作過闡述;[1,2,3] 但隨著近年來消毒/滅菌技術的改進、藥物治療的新觀念和新藥的出現、疾病診療技術的發展以及一些醫療法規和條例的出臺，回顧對比原有的“圍手術處理”，其中部分內容就顯得過時低效、缺乏法律依據性。為此，本文在原有的“圍手術期處理”內容基礎上，對其提出了以下改革意見，以更切合現今介入臨床的需要。
一、強調遵循診療護理常規或規范進行各項工作
在醫療領域公認的各項常規或規范，于一定程度上即為保障診療護理工作正常進行、維護病員健康和安全的法規。醫務人員在日常工作中能否遵循這些常規或規范，是醫療事故處理中判斷其是否應承擔法律責任的決定因素之一（見醫療事故處理條例第31條），因此有必要于今后的“圍手術期處理”中予以強調。有關造影室/導管室工作規章、工作人員職責規范、各項無菌操作規范等，以及科室制訂的有關會診、術前討論、死亡病例討論等規章制度，本文不一一贅述。以下僅以“消毒/滅菌的技術規范和效果 監測”為例。消毒/滅菌的技術規范和效果監測[4]
（一）造影室/導管室消毒技術規范：包括室內空氣、室內環境表面和各種設備器具表面的消毒：1.每日術前室內采用紫外線照射消毒（1.5W/m3，30—60分鐘）；2.術后采用浸有含氯消毒劑、氯已定或新潔爾滅溶液的濕（拖）布，擦試門窗、低墻、工作臺面和器具表面等，并拖凈地面；3.每周進行一次室內大掃除和空氣、環境的消毒，除上述兩種清潔消毒方法以外，推薦使用過氧乙酸熏蒸消毒法。
（二）器械和醫療用品的消毒/滅菌技術規范：1. 經皮穿腔或直接與人體無菌組織或體液相接觸的高度危險品（如穿刺針、導絲、導管、引流管、各種體內植入物、輸血輸液器具、手術隔離衣帽、無菌巾單和外科手套等），必須進行嚴格的滅菌處理；2. 耐高溫、耐高壓的金屬器械和醫療用品，首選常規的壓力蒸氣滅菌方法；3. 畏熱器材（如高分子材料制成的導管、引流管等），應采用低溫化學滅菌法；4. 應急性器械，采用煮沸法或微波滅菌法（后者適于畏熱、畏濕器材）；5. 可能被細菌或病毒（如肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒）污雜的器械和敷料，滅菌處理前必須先以高、中效消毒劑（含氯消毒劑、過氧乙酸、過氧化氫或戊二醛）作去污性消毒，以免引起醫務人員的暴露性或損傷性感染；6. 一次性醫療器材（如注射輸液器材、導絲、導管、擴張球囊等），國家已頒布法規禁止重復使用；因為再利用不僅涉及到二次清洗、消毒、滅菌、去熱源和檢驗測試等諸多問題，而且安全性和有效性得不到保障，一旦出現問題，將涉及人身安全和法律問題。
（三）皮膚和粘膜的消毒技術規范：1. 只可采用無腐蝕性、無刺激性（或刺激性小）的低、中效消毒劑，目前最常采用碘伏溶液消毒（皮膚、粘膜使用的有效碘濃度分別為5—10g/L、1—2g/L）；2. 不能達到滅菌水平，因此消毒后術者之雙手必須立即戴上外科無菌手套、患者手術野必須及時覆以無菌巾單；3. 手術野之備皮，目前主張只將粗毛剪去，不剃除細汗毛（可損傷表皮，增加皮膚深層的潛在性感染）。
（四）消毒效果的監測：每月定期對室內空氣、環境和物體表面以及工作人員手指等進行采樣和細菌培養，監測消毒效果，根據國家標準（GB15982—1995）的規定：室內空氣（m3）、物體表面和工作人員手上的細菌總數，分別應達到≤200、≤5和≤5（cfu/cm3），且不能檢出致病菌，方為消毒合格。對于紫外線照射強度、各種化學消毒液的濃度，平日應采用簡易的化學指示卡或試紙卡進行測試，以便及時予以糾正。各種化學消毒劑的配制應遵守以下規范：用多少，配多少；何時用，何時配。超出使用期限的化學消毒溶液，往往已達不到消毒殺菌濃度（如20%過氧乙酸出廠三個月后濃度可下降10%以上），應嚴禁使用。
二、推陳出新——推薦新藥新法[5-7]
作為臨床科室的介入治療醫師在圍手術期的藥物治療中，必須掌握藥物治療的新觀念、新進展，熟知各種新藥的適應證和不良反應；然而，于原有的“圍手術期處理”所提及的常用藥物中，不少藥品由于其療效差或/和不良反應多而已被淘汰。因此，非常有必要于今后的“圍手術期處理”中大力推薦新藥、新法，以提高療效、減少不良反應或并發癥。舉例如下：
（一）局麻用藥
普魯卡因、可卡因、布比卡因等，由于可引起嚴重過敏反應或毒性反應，臨床現已少用。在介入治療中，浸潤麻醉和阻滯麻醉現多用利多卡因，表面（粘膜）麻醉多采用利多卡因和丁卡因，偶用可卡因。
（二）抗過敏藥
早期常用的苯海拉明、異丙嗪和氯苯那敏（撲爾敏），由于有較強的中樞抑制作用，服藥后引起昏睡、困倦等不良反應，臨床應用受到限制；現今，多使用不伴有中樞抑制作用的新型組胺H1受體拮抗劑，如阿司咪唑、特非那定和西替利嗪。
（三）鎮痛藥
介入治療的圍手術期間，由于手術創傷、組織梗死或癌癥本身因素，患者可出現程度不等的疼痛，應遵照三階梯（輕、中或重度疼痛）止痛法規范給予不同的鎮痛藥。在解熱鎮痛藥中，氨基比林、安乃近和非那西丁等之毒性較大，其單方制劑現已被淘汰，但仍有些含上述成份的復方制劑被用于臨床，應予注意。凡含PPA的解熱鎮痛藥，現已禁止使用。
（四）鎮吐藥和抑酸藥
值得推薦的鎮吐抑酸新藥有：中樞性鎮吐藥舒必利（又名止嘔靈），止吐作用是既往常用的胃復安（或滅吐靈）的5—7倍；高選擇性5—H3受體拮抗劑格拉司瓊（又名康泉）、托烷司瓊（又名嘔必停），具有與昂丹司瓊（又名樞復寧）類同的高效鎮吐作用，可用于劇吐病例。抑酸藥中的H2受體拮抗劑，已有比西咪替丁（第一代）和雷尼替丁（第二代）抑酸作用更強的強效品種法莫西丁（第三代）和長效品種乙酰羅沙替丁（第四代）。質子泵抑制劑抑酸藥中的第二代品種——蘭索拉唑的抑酸、細胞保護和促愈合效果，皆優于第一代的奧美拉唑。
（五）影響凝血過程的藥物
促凝血藥物中，除酚磺乙胺（或止血敏）、維生素K和凝血酶外，新藥巴曲酶（又名立止血），小量即可產生很強的止血作用，而且除口服、外用以外，還可經肌肉或靜脈注射。抗纖維蛋白溶解的促凝血藥氨基已酸，由于其促凝作用弱、作用時效短和不良反應多，臨床現已少用，而為作用強的氨甲苯酸和氨甲環酸所取代。
抗凝血藥物中值得推薦的新藥有：對胃無刺激作用的抗血小板凝集藥物卡巴比林鈣，以及同時具有溶解纖維蛋白或抑制血小板凝集的小血管擴張藥——尼可占替諾、二氫麥角隱亭和噻氯匹來（又名抵克力得）。
（六）溶栓藥
尿激酶一直是臨床應用最廣的溶栓藥，直到1999年美國FDA發現其在制作和處理過程中的一些問題后，始引起臨床醫師警惕，在美國此藥現已被暫禁使用。因此，近年來重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）的臨床應用日益增多。
（七）降壓藥
在介入性操作和治療中，更常遇到的是高血壓急癥，即在短時間的（數小時至數天）血壓重度升高，舒張壓>17.3kPa(130mmHg)和/或收縮壓>26.7kPa(200mmHg)，并伴有重要器官組織（如心臟、腦、腎和大動脈等）的嚴重功能障礙或不可逆損害；從而導致不能施行預期的介入性操作和治療（如腎血管性高血壓患者的經皮腎血管成形術、胸/腹主動脈瘤患者的經皮人造血管內支架復合體腔內隔絕術以及主動脈夾層的介入治療）。為此，術前應預先作有效的降壓治療，既要使血壓迅速下降到安全水平，又不能使血壓下降過快或過度，以免引起局部或全身灌注不足。目前，推薦使用起效快、作用時間短暫而可隨時調整劑量的硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明和三甲噻方，經靜脈滴注或注射。此外，在大多數高血壓急癥的治療中，應避免使用利尿劑和β阻滯劑。
（八）抗感染用藥
1．在介入治療圍手術期中，可由于非感染因素（或梗死組織壞死的吸收熱）或并發感染引起發熱，作為臨床科室的介入治療醫師必須遵守抗感染用藥規范。
2．抗感染藥種類繁多，新藥、新觀念不斷涌現，在選用中應充分了解各類抗感染藥的新進展：
（1）使用β—內酰胺類抗生素應注意交義過敏，用藥前多數應作過敏試驗；為增強其抗菌活性、減少耐藥性，目前推薦其與β—內酰胺酶抑制劑（如克拉維酸、舒巴坦）聯合應用或直接使用已上市的兩者聯合制劑，如阿莫西林—克拉維酸鉀（又名奧格門汀）、替卡西林—克拉維酸甲（又名替曼汀）、氨芐西林—舒巴坦（又名優立新）、舒巴坦鈉—頭孢哌酮鈉（又名舒普深）。（2）氨基苷類抗生素中常用之慶大霉素，由于耐藥菌株增多，現已有被阿米卡星、奈替米星取代的趨勢；卡那霉素和鏈霉素，由于其耳和腎的不良反應大，臨床應用受到限制；新品種阿司米星，現常用于治療上述抗生素耐藥菌株感染的治療。（3）大環內酯類抗生素中，近年來研制并用于臨床的羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和地紅霉素等，具有更高的組織濃度、更長的半衰期和更小的胃腸道刺激性。（4）四環素類抗生素中，近年上市的半合成四環素類藥物，如多西環素和米諾環素，抗菌活性高、耐藥菌株少見且不良反應輕，已有替代四環素、土霉素和金霉素的趨勢。（5）喹諾酮類抗菌藥，現今臨床多使用其第三代藥品：用于口服的有諾氟沙星（氟哌酸）、依諾沙星（氟啶酸）和洛美沙酸（羅氟酸）；靜脈滴注給藥的有氧氟沙星（氟嗪酸）、環丙沙星（環丙氟哌酸）和培氟沙星（甲氟哌酸）等；近年又研制出不少新品種，如左旋氧氟沙星（左氟沙星）、司氟沙星和氟羅沙星等，對革蘭陽性球菌的抗菌活性明顯加強，可彌補原有各品種的不足。
三、增補相關的現代急救用藥和搶救措施[6-9]
在介入治療的圍手術期間，可由于造影劑、麻醉劑或其它用藥引起嚴重的過敏反應或不良反應，導致休克、支氣管哮喘、喉痙攣、喉水腫，甚至心臟和呼吸驟停、驚厥、昏迷等；也可由于術者的操作不當或患者本身的因素（如血管解剖異常），于術中出現嚴重并發癥，如重要臟器（腦、脊髓）供血動脈支栓塞、心血管穿破和出血等。作為臨床科室的介入治療醫師，必須掌握這些急危癥的急救用藥和搶救措施。然而，于原有的“圍手術期處理”內容中，僅作了粗淺的敘述；因此，在今后的“圍手術期處理”中，應給予充分的重視，增補相關的現代急救用藥和搶救措施。例如：抗休克治療中，推薦協同使用下列收縮血管的血管活性藥（間羥胺、腎上腺素）和舒張血管的血管活性藥（多巴胺、酚妥拉明、酚芐明和阿托品）。支氣管哮喘、喉痙攣或喉水腫等極度呼吸困難病例的平喘擴支治療，推薦首先采用大劑量的沙丁胺醇或特布他林（β2受體激動劑）或異丙阿托品（M膽堿受體拮抗劑）霧化吸入，喉（肌）痙攣者還可在吸氧條件下靜脈注射肌松劑司可林（Scoline）。對于心臟驟停或同時伴有呼吸驟停和意識喪失的瀕危病例，推薦使用三階段心肺腦復蘇（CPCR）技術，特別要指出：搶救越早、越得力（通常為4分鐘內），則復蘇的成功率越高；現場施行正確的人工呼吸和胸外心臟按摩，是復蘇成功的關鍵之一。對于術中發生的腦或脊髓供血動脈支栓塞、心血管穿破和出血等的治療，很重要一點是保留置于靶動脈內的導管，以利于及時地經導管注入抗凝劑、溶栓劑或血管擴張劑等，亦可更換導管立即進行栓塞止血、球囊壓迫止血或置入相應的人造血管內支架復合體封堵血管破口。
四、按法規、條例的要求書（填）寫診療護理文件 診療護理文件或醫學文書，籠統而言即門（急）診病歷和住院病歷，是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。住院病歷具體內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄和死亡病例討論記錄等。發生醫療事故或糾紛后，包括上述內容的病歷資料原件，10日內就必須提交給負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會（詳見醫療事故處理條例第28條），作為重要的技術鑒定材料和法律依據；因此，書（填）寫包括上述內容的病歷時，千萬不可馬虎，必須遵守病歷書寫基本規范[衛醫發（2002）190號]。對于從事介入治療的醫護人員來說，病歷中包括的大部分內容是在圍手術期完成的，所以于今后的“圍手術期處理”內容中應予以強調，特別是在診斷性血管造影、血管或非血管介入性操作和治療前，必須詳細向患者交待其目的、過程和可能出現的并發癥或意外，取得患者同意并由患者本人簽署同意書；如患者不具備完全民事行為能力時（如兒童），應當由其法定代理人簽字；如患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字（沒有近親屬者，應由其關系人簽字）；為搶救患者，在法定代理人、近親屬或關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。詳見病歷書寫基本規范[衛醫發（2002）190號]第10條和第24條。 |
