急性心肌梗塞合并室間隔穿孔的介入治療
哈爾濱醫大二院 心內一科 150086
李天發、侯靜波、張瑤、陳延軍、孫勇、李述峰、于波
臨床資料：于2002年-2003年間，3例急性心肌梗死合并室間隔穿孔病人（1例患急性廣泛前壁合并下壁心肌梗死、2例患廣泛前壁心肌梗死），3例患者均為男性，平均年齡52歲，室間隔穿孔時間為心肌梗塞發生后1-2周，進行介入治療前心功能為3-4級。3例患者均可在胸骨左緣4-5肋間可聞及粗糙4-5/6級全收縮期雜音，心動超聲證實均為室間隔肌部近心尖部穿孔，大小為12-16mm。
介入治療過程：
1． 首先在心肌梗塞發生2周左右施行冠狀動脈介入治療并進行支架植入，3例病人均為左前降支近端閉塞性病變；
2． 于冠脈介入治療后，術后經系統藥物治療將心功能調整至2-3級，再進行室間隔穿孔的封堵手術，除采用經典的室缺封堵的步驟外，主要的技術要領不同之處在于，因穿孔位置靠近心尖部，傳統的動-靜脈通路軌道建立過程的右冠管長度不夠，所以動脈途徑采用腋下動脈穿刺；另外心肌穿孔周圍組織比較脆弱，應避免過多牽拉；因心肌穿孔的不規則性與先天性室間隔缺損的光滑缺損不同，封堵后進行左室造影還會有少量分流，應應用超聲定期隨訪觀察；
3． 結果：其中成功封堵2例，患者心功能狀態較術前穩定。出院6個月隨訪結果患者心功能2級一例、3級一例。死亡病例為廣泛前壁合并下壁心肌梗死，同時有泵衰竭，PTCA+Stent后經藥物治療心功能3級左右，但心功能、電生理不穩定。為穩定心功能，在患者積極要求下施行封堵手術。術中由于反復發生心室顫動，心功能惡化。經藥物、電復律治療無效死亡。
討論：
室間隔穿孔是急性心肌梗死的嚴重并發癥。該并發癥明顯增加急性心肌梗死病率、致殘率。既往治療方法是施行外科手術。在急性期外科手術對患病的心臟來說無疑是雪上加霜。而絕大多數合并室間隔穿孔的患者沒有機會選擇擇期手術就已死亡。如果能應用即創傷小又能在急性期實行的治療方法，將挽救許多合并室間隔穿孔的急性心肌梗死患者。冠狀動脈介入治療技術和先天性心臟病室間隔缺損封堵技術結合應用于急性心肌梗死合并室間隔穿孔治療具備上述優點。 |
