腦動靜脈畸形的血管內(nèi)栓塞治療
王曉建 李長元 閎春國 李漢杰 趙兵 李志范
安微醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 230022
【摘要】目的 通過應(yīng)用氰丙烯酸正丁酯（N-Buty1-2-Cyanoacrylate,NBCA）,血管內(nèi)栓塞腦動靜脈畸形，探討NBCA在血管內(nèi)栓塞治療腦動靜脈畸形中的作用。方法 經(jīng)股動脈插管應(yīng)用血流導向漂浮微導管技術(shù)超選擇性進入畸形血管團內(nèi)注入不同濃度的NBCA（與碘苯酯混合調(diào)制）。術(shù)前、術(shù)后即刻全腦血管造 影作影像學對比并長期隨訪。結(jié)果 病灶完全栓塞一例（單支供血、單支引流）；3例多支供血伴深靜脈引流者均大部分栓塞（栓塞70%以上）。即刻腦血管造影可見畸形團部分或全部不顯影，循環(huán)時間減慢。結(jié)論 NBCA以為一種永久性液體栓塞劑，可以很好地閉塞動靜脈畸形病灶，為進一步治療打下基礎(chǔ)。
【關(guān)鍵詞】腦動靜脈畸形 血管內(nèi)治療 氰丙烯酸正丁酯（NBCA）
腦動靜脈畸形是常見的腦血管病變，主要表現(xiàn)為腦出血及癲癇。現(xiàn)代神經(jīng)外科對該病主要采取綜合治療（血管內(nèi)栓塞，顯微手術(shù)切除及立體定向放射神經(jīng)外科等）[4，5，7]。其中血管內(nèi)栓塞是綜合治療中的重要手段和首用方法。我院自2001年9月——2002年8月對全腦造影中發(fā)現(xiàn)的腦動靜脈畸形進行血管內(nèi)栓塞治療，栓塞材料為氰丙烯酸正西酯（NBCA），短期效果良好。現(xiàn)報告如下：
一、資料和方法
1． 一般資料 2001年9月-2002年8月我院經(jīng)全腦造影發(fā)現(xiàn)腦AVM7例，其中4例行血管內(nèi)栓塞治療。病人資料見下表：
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編號 |
性別 |
年齡 |
臨 床 表 現(xiàn) |
影響學特點 |
治 療 |
預(yù) 后 |
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1 |
女 |
36歲 |
發(fā)作性肢體抽搐伴意識障礙。查體（-）MRI提示右顳葉尖部腦AVM |
供血支為右顳前、顳極動脈，畸形團位于顳極部；靜脈引流至同側(cè)側(cè)裂靜脈、Lebbe靜脈。（多支供血，多向引流。） |
Magic1.5F超選至兩根供血支注入17%NBCA（與碘苯酯混合） |
良好 |
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2 |
女 |
26歲 |
突發(fā)頭痛嘔吐一月。查體（-）CT示顳枕葉出血。MRI示左顳葉底出血。 |
畸形團位于左顳枕葉，供血動脈為左顳枕動脈，靜脈向橫竇引流（單支供血，單支引流）。 |
Magic1.2F超選至供血支，注入20%NBCA0.55ml。 |
畸形團完全消失 |
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3 |
男 |
26歲 |
反復(fù)發(fā)作肢體抽搐伴意識障礙七年。查體：（-）。外耽MRI提示左頂葉動靜脈畸形。 |
畸形血管團位于左頂葉皮層及其深部。供血支有左大腦中動脈頂后支、角回支，大腦后動脈之脈絡(luò)膜后外側(cè)支。靜脈引流至上矢狀竇、深部經(jīng)大腦大靜脈向直竇引流，畸形團較致密（成熟型），超選造影可見伴隨動脈瘤。 |
Magic1.2F超選至大腦后動脈之脈絡(luò)膜后外側(cè)支，注入20%NBCA0.7ml.伴隨動脈瘤被栓塞。 |
良好 |
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4 |
男 |
35歲 |
頭痛、頭昏一月余。查體：頸部稍亢。CT提示腦出血；MRI提示左枕葉AVM。 |
左枕葉區(qū)大AVM范圍6cm×6cm×5cm。供血支為大腦后動脈顳枕支、脈絡(luò)膜后外側(cè)支。向上矢狀竇、大腦大靜脈等引流。 |
Magic1.2F，1.8F超選至畸形血管團內(nèi)，分別注入25%，20%NBCA0.45ml,0.65ml。 |
近期良好 |
2. 方法 本組病例均在GE-Advantx-LCV/DLX DSA機上進行。所有被治療的病人均全麻插管，以保證術(shù)中影像的精確。應(yīng)用Seldinger’s技術(shù)于股動脈置6F動脈導管鞘，全身肝素化，同軸導管系統(tǒng)接高壓鹽水沖洗。先用5F椎動脈造影管行全腦血管造影；采集速度3幀/秒；如為高流量病變，可加快采集速度，6幀/秒，以便分清供血支和畸形團的關(guān)系，同時調(diào)整機架可有助于避開正常血管的疊加影。導引導管采用6F CASACO（Balt公司），頭端塑形，置于頸內(nèi)動脈顱外段。微導管選擇血流導向的漂浮導管（Magic 1.8F ,1.5F,1.2F,Balt公司）。根據(jù)動靜脈畸形供血動脈的位置和走形，微導管的頭端亦需塑成不同的彎度以便到位。如果供血動脈迂曲明顯，可借助微導絲（如SOR007，SOR009等）輔助到位。在路圖下，根據(jù)血流方向和手法操作使微導管到位。到位后行超選造影（經(jīng)微導管手推造影劑），了解畸形血管團的血管構(gòu)筑、血流速度；據(jù)此，調(diào)制NBCA 的濃度。注膠前，須降低全身血壓（平均動脈壓85-95mmHg）。在路圖的監(jiān)視下緩慢推注NBCA，關(guān)注NBCA在畸形團內(nèi)的彌散情況，有返流，助手幫助計時，注膠時間一般不超過90秒。快速撤管！以防粘管。即刻造影了解栓塞程度，A-V循環(huán)時間。如有造影劑長時間遲留，考慮AVM有破裂可能，則應(yīng)立即中和肝素；維持一定的供血壓；行頭顱CT了解有無出血。回病房后，按神經(jīng)外科術(shù)后常監(jiān)護。
3．結(jié)果：本組4例經(jīng)血管內(nèi)栓塞的腦動靜脈畸形，均未出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。一例通過栓塞完全治愈AVM；3例則在影像學上有明顯改善。近期效果良好。目前正行長期隨訪。
二、討論
1. 治療策略
腦動靜脈畸形是顱內(nèi)常見的血管性病變，年出血率在2～4%/年，年死亡率1～2%年[1，3，4，6，7]。腦動靜脈畸形治療的目的是完全閉塞異常的動靜脈連接和恢復(fù)正常的腦血流。現(xiàn)代神經(jīng)外科的治療手段包括立體定向放射神經(jīng)外科（X-刀、γ-刀等），顯微神經(jīng)外科和血管內(nèi)治療。由于腦AVM自身的復(fù)雜性（病理解剖和血流動力學異常），使得任何單一的治療方法都不可能治愈所有類型的動靜脈畸形。尤其是對于大腦深部、范圍較廣、功能區(qū)病變以及血流動力學改變比較明顯的腦AVM，傳統(tǒng)的顯微手術(shù)切除仍然有著較高的殘死率；而立體定放射神經(jīng)外科被限定于小于3 cm的顱內(nèi)血管病變。考慮到腦AVM的出血史及立體定向放射神經(jīng)外科發(fā)生生物學效應(yīng)的周期，即使病變小于3cm，亦不考慮立體定向放射神經(jīng)外科作為首選方案[4，5]。血管內(nèi)栓塞可以即刻阻斷腦AVM的異常血流，在預(yù)防腦AVM出血及血流動力學的改變上可以產(chǎn)生即時的效果。它可作為首選方案，單獨使用；或作為對手術(shù)的預(yù)處理來實施。
2． 栓塞治療
自1960年Lussenhop[6]首次報道了用硅膠球進行腦動靜脈畸形的栓塞治療，血管內(nèi)治療腦動靜脈畸形在材料及技術(shù)方面均有長足的進步；與此同時，也對病變本身有了更深入的理解。栓塞材料從早期的肌肉片、硬膜顆粒、硅膠球、尼龍絲線、無水酒精，發(fā)展到目前的常用的聚乙烯醇（PVA，Polyinyle Alcohol），組織膠又稱氰丙烯酸正丁酯（NBCA，N-buty1-2-cryanoacrylate），以及正在進行臨床試驗的Onyx。其中NBCA是目前最常用的永久性液體栓塞劑。傳送系統(tǒng)則由先前外科顯露，發(fā)展到目前的各種微導管系統(tǒng)，如導絲導向微導管（如Tracker系列），和血流導向漂浮微導師管系統(tǒng)（如Magic系列，Spinnaker系列）。尤其是血流導向漂浮微導管的應(yīng)用，使得操作損傷更小，導管到位率更高。本組4例血管內(nèi)栓塞病人，均應(yīng)用Mmagic系列微導管（其頭端最小為1.2F），所有導管均能順利到達畸形團內(nèi)，采用NBCA作栓塞劑可以達到良好的“畸形團內(nèi)注射”（lntranidal injection）[1,2,5,7]。
許多作者都強調(diào)了在對腦AVM進行栓塞時，必須栓塞畸形團本身，以防止顱內(nèi)血管因“唧筒效應(yīng)”向病灶更多地供血。因而從技術(shù)上講，微導管的頭端必須盡可能地接近并進入畸形血管團（midus）。NBCA粘連性大，固化時間快，容易將微導管粘住，導致微導管斷裂或AVM被扯破等并發(fā)癥。為此，我們術(shù)中可以采用以下方法以期減少此并發(fā)癥。首先注膠時采用低濃度的膠，大多為20-30%，最小可達17%。其好處有粘連性下降，易于在畸形血管團內(nèi)彌散，注膠時間可以適當延長增加注膠的效率。同時在操作微導管頭端進入畸形血管團后，一定要“契入（wedge）”病變血管，這樣才能手控注膠，不至于使膠亂飛。本組病人均未發(fā)生上述并發(fā)癥。
血管內(nèi)栓塞治療腦AVM的完全治愈率僅為5~15%。在現(xiàn)有的條件下，一次性完全檢塞所有病變血管很難做到。其原因既有技術(shù)方面的，如導管的到位程度，膠在畸形團內(nèi)彌散程度等；也有病變本身異常血流動力學給治療帶來的困難。其中一個重要的理論就是所謂“正常灌注壓突破（Normal perfusion pressure breakthrough,NPPB）”。對于大型、高流量腦AVM，一次性過多地閉塞異常血管，會使周邊正常突然接受大量改道的血流而不堪重負，嚴重時可致腦出血。此理論雖然未得到完全證實，但仍然是我們治療過程中應(yīng)該注意的問題。本組遵循分期、部分栓塞的原則，讓患者的血流動力學改變有個適應(yīng)過程，以策安全。僅一例單支供血、單支引流，一次性完全將其栓塞。
三、結(jié)論
血管內(nèi)栓塞是治療腦動靜脈畸形的重要手段。它可以使約15%的病人完全治愈。對于大型、復(fù)雜的腦AVM，可以通過分期栓塞，降低其出血風險，為手術(shù)和立體定向放射治療奠定基礎(chǔ)。
參 考 文 獻
1． Wikholm G,Lundquist C,Svendsen p,:Embolization of Cerebral Arteriovenous Malformations:Part 1——Technique,Morphology,and Complications.NeurosurgeryVol.39;448-459,1996
2． Wikholm G,LundquistC,ZSvendsen P,;Embolization of Cerebral Arteriovenous Malformations;Part 2—Aspects of Complications and Late Ortcome.Neurosurgery 1`Vol.39;460-469,1996
3． Mitchell FB,Robert RS,et al:The Epidermiology of Arteriovenous Malformations.Neurosurgery Vol.47;389-396,2000 HerosRC,MorcosJJ.CerebrovascularSurgery;past,present,andfutrue.neurosurgery vol.47;10077-1033,2000 |
