主動脈夾層人造血管覆蓋支架置入一例
聊城市人民醫院心內科 孔祥泉 高航 孔德貴 薛玉增
摘要：男患，50歲，持續性胸痛1小時，既往高血壓病史4年，平時血壓在170~180/130~140mmHg，查體：T：36.0℃P：90次/分R：20次/分BP：220/130mmHg。血脂正常。心電圖：左前分支傳導阻滯，V4~V6T波低平。MRI示：自主動脈弓（左鎖骨下動脈起始部）至第二肝門水平主動脈內可見真假兩腔，假腔位于前外右，內膜片顯示清晰，其腔內流動良好。住院診斷：主動脈夾層（B型），高血壓病（3級）,冠心病，左前分支傳導阻滯。于2003年12月27日入院。入院后除給予降壓、及常規治療外于2004年1月10日行人造血管覆蓋支架置入術，橈動脈穿刺成功后置入6F動脈鞘管，給予肝素化，插入帶標記的5F豬尾導管行主動脈造影，顯示夾層入口于降主動脈起始部，出口位于腎動脈發出近段，在局麻下，暴露股動脈，穿刺，插入6F動脈鞘，送入260cm Terumo導絲，送至升主動脈，沿導絲送入6F多功能導管，退出Terumo導絲，造影證實導管在主動脈真腔中，送入300cm長Amplatz Super Stiff導絲。切開股動脈，沿導絲送入人造血管覆蓋支架。觀察血壓90/40mmHg，然后快速退出鞘管，使支架準確定位于夾層入口處，重復造影未見內漏。退出導絲，關閉股動脈切口及皮膚切口并縫合，局部包扎。于2004年1月15日治愈出院。討論：根據MRI顯像本例病人符合主動脈夾層 B型（Stanford標準）診斷，目前人造血管覆蓋支架置入術是該型病變的首選治療方法，值得進一步推廣。
男患，50歲，住院號：507685，2003年12月27日入院。入院前1小時休息突感左肩部疼痛，繼之持續胸痛，燒灼樣，以心前區為主，伴胸悶。既往高血壓病史4年，平時血壓在170~180/130~140mmHg，未正規服藥治療。查體：T：36.0℃P：90次/分R：20次/分BP：220/130mmHg口唇無紫紺，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清。心界大，心率：90次/分，律齊、無雜音。輔助檢查：心電圖：左前分支傳導阻滯，V4~V6T波低平。血常規：WBC：14.19×109/L 中性粒細胞：85.7% 生化全項：GLU ：6.3mmol/L TG：1.34mmol/L Tch：4.1mmol/L。MRI檢查：自主動脈弓（左鎖骨下動脈起始部）至第二肝門水平主動脈內可見真假兩腔，假腔位于前外右，內膜片顯示清晰，其腔內流動良好，心包及胸腔內未見積液。住院診斷：主動脈夾層（B型），高血壓病（3級）,冠心病，左前分支傳導阻滯。
入院囑病人絕對臥床休息，避免引起血壓增高的動作，進流質飲食，監測血壓、心率、心律、記出入量，給予鎮靜、鎮痛、控制血壓、心率，通便等常規治療。第14天行人造血管覆蓋支架置入術。術中：常規消毒右股部、左上肢。鋪無菌單洞巾，1%利多卡因局麻左肱動脈穿刺處，橈動脈專用穿刺針穿刺肱動脈，以Seldinger法穿刺成功后，置入6F動脈鞘管，給予肝素5000U注入，插入帶標記的5F豬尾導管行主動脈造影，然后行主動脈正位和左前斜位45°~60°造影，每次造影劑總量30ml，速度：15ml/s。發現降主動脈起始部的夾層入口，腹主動脈于腎動脈發出近段可見出口，在局麻下分離右腹股溝部皮下組織，暴露股動脈，穿刺，插入6F動脈鞘，送入260cm Terumo導絲，送至升主動脈，沿導絲送入6F多功能導管，退出Terumo導絲，造影證實導管在主動脈真腔中，送入300cm長Amplatz Super Stiff導絲。切開股動脈，沿導絲送入人造血管覆蓋支架。觀察血壓90/40mmHg，然后快速退出鞘管，使支架準確定位于夾層入口處，重復造影未見內漏。退出導絲，關閉股動脈切口及皮膚切口并縫合，局部包扎。手術結束送回病房。囑臥位24小時，右下肢制動，多飲水，補充血容量，暫禁食，繼續應用降血壓，控制心室率的藥物。術后恢復順利，7天后拆線，于2004年1月15日出院。
討論：主動脈夾層過去曾稱為主動脈夾層動脈瘤，是血液滲入主動脈壁中層形成夾層血腫并沿主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥。未經治療的主動脈夾層預后很差，50%的患者于48小時內死亡，70%于1周內死亡，90%于3個月內死亡。夾層動脈瘤肯定性治療的原則是封閉撕裂的入口，治療因夾層所造成的并發癥。目前主動脈夾層最常用的分類是DeBakey和Stanford分類法。按DeBakey分為I型、II型和III型。按Stanford分為A型和B型。Stanford分型應用最為廣泛，而且有更確切的預后價值。凡是累及升主動脈的夾層為A型，僅累及降主動脈為B型。A型一般需外科手術治療，B型一般采用內科治療。A型夾層外科手術的死亡率26%，B型夾層手術的死亡率為31.4%，可見夾層動脈瘤外科手術的風險很高。對于B型夾層，目前如果沒有缺血并發癥，血壓可以控制，藥物保守治療優于手術治療。該病人為B型夾層，治療以內科為首選。傳統內科治療的關鍵是減低心率和降低血壓，而達到減少血流對動脈瘤的沖擊，防止夾層擴大和出現并發癥等目的。隨著介入治療的飛速發展，主動脈夾層介入治療的日益成熟，主動脈夾層內科治療的死亡率已明顯下降。
目前主動脈夾層的介入治療分為2種：
(1)姑息性介入治療：
為夾層人工開一個出口，目的在于降低假腔內的絕對壓力，和與真腔之間的壓力差。從真腔內送入穿刺針，對“靶點”穿刺成功后，注入造影劑證實，依次送入交換導絲，球囊導管，擴張真腔和假腔之間的通道。若造口的血流不好，還可以置入支架，使出口通暢。該方法目前主要在腹主動脈分叉處造口，以緩解急性下肢動脈缺血。
(2)帶膜支架封閉原發撕裂口
適用于B型夾層。根據螺旋CT或磁共振的顯影，術前要確定入口的位置，測定近端正常主動脈段的直徑和帶膜支架的長度。術前準備與常規介入手術相同，部分病人需要全身麻醉或局麻，穿刺左股動脈或橈動脈，插入帶標記的5F的豬尾導管，于升主動脈造影確定導管在真腔，明確左鎖骨下動脈為支架預定位置。再行腎動脈和髂動脈造影以確定內臟動脈起源于真腔還是假腔，夾層出口的部位，股動脈的內徑。手術基本原理是用人造覆蓋血管支架封堵主動脈夾層的入口，但不封堵出口。使進入假腔的血流量顯著減少或停止，假腔內壓力降低，因而形成血栓。置入的人造血管支架和血栓形成的假腔可以防止假腔的繼續擴大和破裂。 假腔縮小后真腔擴大，可以明顯改善主動脈血流，減輕夾層對分支血管的壓迫，使之開放或狹窄減輕。
盡管人造血管覆蓋支架技術引進時間不長，但由于其創傷小、痛苦少、風險低、效果佳，明顯提高主動脈夾層的治愈率，延長病人壽命，顯著改善生活質量，其應用與推廣已經表現出良好的前景，在今后數年必然會成為B型主動脈夾層的主要治療方法。
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