經劍突下穿刺豬尾導管心包引流并腔內注射高聚金葡素治療惡性心包積液的臨床觀察
何九龍 戴天華 陳健
【摘要】 目的 觀察經劍突下穿刺豬尾導管心包引流并腔內注射高聚金葡素治療惡性心包積液的療效。方法 27例惡性心包積液患者，采用Seldinger穿刺法，經劍突下途徑置入豬尾導管行心包引流同時腔內注射高聚金葡素10000u。結果 經劍突下穿刺豬尾導管心包引流并發癥低、心包積液引流徹底，同時腔內注射高聚金葡素療效好、副作用小。結論 經劍突下穿刺豬尾導管心包引流并腔內注射高聚金葡素治療惡性心包積液方法簡單易行、療效好。
【關鍵詞】 豬尾導管；高聚金葡素；心包積液
隨著惡性腫瘤發病率的升高，惡性心包積液逐漸增多。惡性心包積液以積液量大、不易控制為特點，患者常死于心包填塞。如能有效地控制心包積液對減輕病人的痛苦，有效地延長生存期有重要的意義。我們自1998年以來，采用Seldinger穿刺法，經劍突下途徑置入豬尾導管行心包引流同時腔內注射高聚金葡素治療惡性心包積液，取得較好的效果。
對象與方法
一、對象
1998年以來我院收治的惡性心包積液患者27例，男性18例、女性9例，年齡38～65歲（46.3±9.5）。其中肺癌19例、乳腺癌3例、子宮內內膜癌2例、食管癌2例、惡性淋巴瘤1例。27例中，9例以心包積液為首發癥狀，經心包穿刺及臨床檢查后確診為惡性腫瘤心包轉移；另外8例首先確診原發病，以后在臨床過程中逐漸出現心包積液。所有患者均經二維超聲心動圖證實為中至大量心包積液，其中6例就診時已有心包填塞癥狀。治療前肝、腎功能正常，心電圖未發現嚴重的心律失常。
二、方法
患者取半臥位，局部消毒鋪洞巾后選擇穿刺點。在劍突與左側肋弓交匯點的正下方1.5～2.0cm處局麻。局麻后用尖刀片刺透皮膚及皮下組織，切口2～3mm。用18號穿刺針從此處進針，針尖指向左肩方向，與額面成角約30°。進針時注射器保持負壓，穿刺針經中繼線與V1導聯相連連續心電臨護。一旦抽到液體后立即停止推進，觀察心電圖，明確無ST段抬高后則確定穿刺針進入心包腔。經穿刺針送入長鋼絲約30cm后，退出穿刺針。用F6擴張鞘沿長鋼絲擴張局部組織后將F6豬尾導管沿長鋼絲送入心包腔，此時撤出長鋼絲，可見心包液經豬尾導管流出。經豬尾導管緩慢抽取心包積液，首次抽液控制在500～600ml，抽液完后局部縫扎固定導管，用10ml生理鹽水灌充豬尾導管以免管腔堵塞，豬尾管末端連接一小三通并置于三不通狀態，小三通外用無菌紗布包裹。體外部分豬尾管盤于局部，外敷無菌紗布并用膠布固定。24h后再抽液800～1000ml， 48h抽完剩余的積液，再經導管腔內注射高聚金葡素10000u后拔出豬尾導管。囑患者盡可能變換體位，以使藥物在心包內均勻分布。
三、療效評價
術后定期二維超聲心動圖檢查，跟蹤隨訪至患者死于原發病。平均隨訪時間為8（3～24）個月。參照WHO制定的標準[1]：（1）完全緩解（CR）：心包積液完全消失，心包癥狀消失，并至少維持四周以上；（2）部分緩解（PR）：心包積液減少1/2以上，心包填塞癥狀明顯減輕，并至少維持四周以上；（3）無效（NC）：未達到上述指標者。
結 果
所有患者術時均未出現并發癥。心包積液均為血性，平均引流1500(800～2600)ml。引流過程中無一例發生導管滑脫、堵塞及心包腔內繼發感染。27例患者中，CR8例，PR例14例，NC5例，有效率為81.48%，3例患者治療期間發生低熱，經肛注消炎痛栓后消失。隨訪發現，27例均死于其他臟器轉移、全身衰竭惡液質或大咯血，無一例死于心包填塞。
討 論
惡性心包積液的病因很多，原發性心包腫瘤少見，多為其它臟器惡性腫瘤直接侵犯或轉移所致，以肺癌、腺癌、惡性淋巴瘤、白血病及惡性黑色素瘤等原發腫瘤最為常見。發展慢者可無癥狀，發展快者可出現典型心包填塞癥狀，危及病人生命，大大降低晚期癌癥患者的生活質量。對惡性心包積液的治療，以穿刺放液，腔內注射化療藥物的局部治療為主。采用豬尾導管間斷引流心包積液，引流間隙導管內灌注生理鹽水，導管末端接小三通并置于三不通狀態，所有患者的引流時間均較短（均為48h），這樣明顯減少了導管堵塞和繼發感染的機會。此外，心包積液引流徹底后給予腔內注射，可使藥物與轉移病灶充分接觸。高聚金葡素是一種新型的抗腫瘤生物制劑，是從低毒高聚金葡菌代謝物中提取和一種活性物質，其中主要成分是C型金葡菌腸毒素，該毒素是一種對T細胞具有強大刺激功效的超級抗原。經大量的動物實驗及臨床研究證實，該藥具有廣泛的藥理活性，不僅殺傷腫瘤細胞而未損傷正常細胞，并能修復損傷的細胞，能增強NK細胞、T細胞及LAK細胞的活性，增強淋巴細胞的轉化率，從而顯著提高機體的抵抗能力，直接殺滅心包積液中轉移至心包膜上的癌組織，同時還能修復損傷的組織，減輕化療藥物所致的白細胞降低、胃腸道反應等毒副作用[2]。
經劍突下穿刺豬尾導管心包引流并腔內注射高聚金葡素治療惡性心包積液，方法簡單易行、并發癥低、療效好。
參考文獻
1 李振 主編. 惡性腫瘤的化學治療與免疫治療. 北京：人民衛生出版社，1993.63.
2 王藍田. 世界上第一個超級抗癌生物制劑高聚金葡素的臨床效果. 中國腫瘤臨床，1998，25（6）：454. |
