經(jīng)劍突下穿刺豬尾導(dǎo)管心包引流并腔內(nèi)注射高聚金葡素治療惡性心包積液的臨床觀察
何九龍 戴天華 陳健
【摘要】 目的 觀察經(jīng)劍突下穿刺豬尾導(dǎo)管心包引流并腔內(nèi)注射高聚金葡素治療惡性心包積液的療效。方法 27例惡性心包積液患者，采用Seldinger穿刺法，經(jīng)劍突下途徑置入豬尾導(dǎo)管行心包引流同時(shí)腔內(nèi)注射高聚金葡素10000u。結(jié)果 經(jīng)劍突下穿刺豬尾導(dǎo)管心包引流并發(fā)癥低、心包積液引流徹底，同時(shí)腔內(nèi)注射高聚金葡素療效好、副作用小。結(jié)論 經(jīng)劍突下穿刺豬尾導(dǎo)管心包引流并腔內(nèi)注射高聚金葡素治療惡性心包積液方法簡(jiǎn)單易行、療效好。
【關(guān)鍵詞】 豬尾導(dǎo)管；高聚金葡素；心包積液
隨著惡性腫瘤發(fā)病率的升高，惡性心包積液逐漸增多。惡性心包積液以積液量大、不易控制為特點(diǎn)，患者常死于心包填塞。如能有效地控制心包積液對(duì)減輕病人的痛苦，有效地延長(zhǎng)生存期有重要的意義。我們自1998年以來(lái)，采用Seldinger穿刺法，經(jīng)劍突下途徑置入豬尾導(dǎo)管行心包引流同時(shí)腔內(nèi)注射高聚金葡素治療惡性心包積液，取得較好的效果。
對(duì)象與方法
一、對(duì)象
1998年以來(lái)我院收治的惡性心包積液患者27例，男性18例、女性9例，年齡38～65歲（46.3±9.5）。其中肺癌19例、乳腺癌3例、子宮內(nèi)內(nèi)膜癌2例、食管癌2例、惡性淋巴瘤1例。27例中，9例以心包積液為首發(fā)癥狀，經(jīng)心包穿刺及臨床檢查后確診為惡性腫瘤心包轉(zhuǎn)移；另外8例首先確診原發(fā)病，以后在臨床過(guò)程中逐漸出現(xiàn)心包積液。所有患者均經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖證實(shí)為中至大量心包積液，其中6例就診時(shí)已有心包填塞癥狀。治療前肝、腎功能正常，心電圖未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常。
二、方法
患者取半臥位，局部消毒鋪洞巾后選擇穿刺點(diǎn)。在劍突與左側(cè)肋弓交匯點(diǎn)的正下方1.5～2.0cm處局麻。局麻后用尖刀片刺透皮膚及皮下組織，切口2～3mm。用18號(hào)穿刺針從此處進(jìn)針，針尖指向左肩方向，與額面成角約30°。進(jìn)針時(shí)注射器保持負(fù)壓，穿刺針經(jīng)中繼線與V1導(dǎo)聯(lián)相連連續(xù)心電臨護(hù)。一旦抽到液體后立即停止推進(jìn)，觀察心電圖，明確無(wú)ST段抬高后則確定穿刺針進(jìn)入心包腔。經(jīng)穿刺針?biāo)腿腴L(zhǎng)鋼絲約30cm后，退出穿刺針。用F6擴(kuò)張鞘沿長(zhǎng)鋼絲擴(kuò)張局部組織后將F6豬尾導(dǎo)管沿長(zhǎng)鋼絲送入心包腔，此時(shí)撤出長(zhǎng)鋼絲，可見(jiàn)心包液經(jīng)豬尾導(dǎo)管流出。經(jīng)豬尾導(dǎo)管緩慢抽取心包積液，首次抽液控制在500～600ml，抽液完后局部縫扎固定導(dǎo)管，用10ml生理鹽水灌充豬尾導(dǎo)管以免管腔堵塞，豬尾管末端連接一小三通并置于三不通狀態(tài)，小三通外用無(wú)菌紗布包裹。體外部分豬尾管盤(pán)于局部，外敷無(wú)菌紗布并用膠布固定。24h后再抽液800～1000ml， 48h抽完剩余的積液，再經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)注射高聚金葡素10000u后拔出豬尾導(dǎo)管。囑患者盡可能變換體位，以使藥物在心包內(nèi)均勻分布。
三、療效評(píng)價(jià)
術(shù)后定期二維超聲心動(dòng)圖檢查，跟蹤隨訪至患者死于原發(fā)病。平均隨訪時(shí)間為8（3～24）個(gè)月。參照WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）完全緩解（CR）：心包積液完全消失，心包癥狀消失，并至少維持四周以上；（2）部分緩解（PR）：心包積液減少1/2以上，心包填塞癥狀明顯減輕，并至少維持四周以上；（3）無(wú)效（NC）：未達(dá)到上述指標(biāo)者。
結(jié) 果
所有患者術(shù)時(shí)均未出現(xiàn)并發(fā)癥。心包積液均為血性，平均引流1500(800～2600)ml。引流過(guò)程中無(wú)一例發(fā)生導(dǎo)管滑脫、堵塞及心包腔內(nèi)繼發(fā)感染。27例患者中，CR8例，PR例14例，NC5例，有效率為81.48%，3例患者治療期間發(fā)生低熱，經(jīng)肛注消炎痛栓后消失。隨訪發(fā)現(xiàn)，27例均死于其他臟器轉(zhuǎn)移、全身衰竭惡液質(zhì)或大咯血，無(wú)一例死于心包填塞。
討 論
惡性心包積液的病因很多，原發(fā)性心包腫瘤少見(jiàn)，多為其它臟器惡性腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移所致，以肺癌、腺癌、惡性淋巴瘤、白血病及惡性黑色素瘤等原發(fā)腫瘤最為常見(jiàn)。發(fā)展慢者可無(wú)癥狀，發(fā)展快者可出現(xiàn)典型心包填塞癥狀，危及病人生命，大大降低晚期癌癥患者的生活質(zhì)量。對(duì)惡性心包積液的治療，以穿刺放液，腔內(nèi)注射化療藥物的局部治療為主。采用豬尾導(dǎo)管間斷引流心包積液，引流間隙導(dǎo)管內(nèi)灌注生理鹽水，導(dǎo)管末端接小三通并置于三不通狀態(tài)，所有患者的引流時(shí)間均較短（均為48h），這樣明顯減少了導(dǎo)管堵塞和繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)。此外，心包積液引流徹底后給予腔內(nèi)注射，可使藥物與轉(zhuǎn)移病灶充分接觸。高聚金葡素是一種新型的抗腫瘤生物制劑，是從低毒高聚金葡菌代謝物中提取和一種活性物質(zhì)，其中主要成分是C型金葡菌腸毒素，該毒素是一種對(duì)T細(xì)胞具有強(qiáng)大刺激功效的超級(jí)抗原。經(jīng)大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)，該藥具有廣泛的藥理活性，不僅殺傷腫瘤細(xì)胞而未損傷正常細(xì)胞，并能修復(fù)損傷的細(xì)胞，能增強(qiáng)NK細(xì)胞、T細(xì)胞及LAK細(xì)胞的活性，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率，從而顯著提高機(jī)體的抵抗能力，直接殺滅心包積液中轉(zhuǎn)移至心包膜上的癌組織，同時(shí)還能修復(fù)損傷的組織，減輕化療藥物所致的白細(xì)胞降低、胃腸道反應(yīng)等毒副作用[2]。
經(jīng)劍突下穿刺豬尾導(dǎo)管心包引流并腔內(nèi)注射高聚金葡素治療惡性心包積液，方法簡(jiǎn)單易行、并發(fā)癥低、療效好。
參考文獻(xiàn)
1 李振 主編. 惡性腫瘤的化學(xué)治療與免疫治療. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1993.63.
2 王藍(lán)田. 世界上第一個(gè)超級(jí)抗癌生物制劑高聚金葡素的臨床效果. 中國(guó)腫瘤臨床，1998，25（6）：454. |
