一步法經皮二尖瓣擴張術治療老年
及老年前期重度二尖瓣狹窄
江時森 李儉春 張啟高 陳銳華 宮劍斌 徐軍
南京軍區南京總醫院心內科
摘要：目的：本文通過應用一步法經皮經房間隔穿刺二尖瓣擴張治療86例老年和老年前期重復二尖瓣狹窄。方法：摒棄傳統瓣三步法，采用一步法經皮經房間隔穿刺球囊擴張治療二尖瓣狹窄。結果：86例中83例成功。失敗3例，其中1例為術中急性心包填塞，2例術后出現中度二尖瓣關閉不全。術后即刻，左房壓、肺動脈壓下降，瓣口面積增加，心功能改善。42例患者隨訪(52.4±24.6)個月，1例出現再狹窄，1例原因不明猝死，1例因二尖瓣反流行瓣膜置換術，其余患者心功能和生活質量明顯改善。結論：只要患者條件適宜，技術操作適當，對年齡≥50歲伴輕度二尖瓣或(和)主動脈瓣反流，瓣膜鈣化或瓣下結構病變的二尖瓣狹窄患者，也可安全有效地施行球囊二尖瓣成形術。
關鍵詞： 一步法， 經皮球囊擴張術，老年人， 重度二尖瓣狹窄
0 引言
經皮球囊二尖瓣擴張術是1984年由日學者Inoue首次報道[1]，本院1990年首次開展[2，4]。傳統的手術方法是采用三步法[1，5]：即第一步股動脈插管至瓦氏竇，以確定房間隔穿刺時不損傷主動脈；第二步經股靜脈插希氏束導管，以確定三尖瓣上緣位置；第三步經股靜脈導入房間隔穿刺針定位穿刺達到球囊擴張目的。這種方法創傷大、費時、耗材多，并發癥多，術后恢復時間長，本研究經一定經驗積累后到利用一步法經皮經房間隔穿刺二尖瓣球囊擴張術，并積累了10余年臨床經驗和臨床隨訪，收到了良好的臨床療效。
目前對老年期和老年前期患者的重癥二尖瓣狹窄用本法治療報道不多，本文報道86例患者和老年前期的治療效果及長期隨訪。
1．資料與方法
1.1 臨床資料：86例患者中男26例，女60例，年齡為50-69歲，平均年齡(55±3.9)。陣發性房顫15例，慢性房顫36例，46例單純二尖瓣狹窄，34例伴有輕度二尖瓣鈣化或(和)瓣下結構病變，24例伴輕度二尖瓣反流，其中8例同時伴輕度主動脈瓣反流，2例伴有左房附壁血栓。心功能按NYHA分級：Ⅱ級62例，Ⅲ級24例，Ⅳ級2例。所有病例臨床及實驗室檢查均無風濕活動證據。以Acuson128彩色多普勒超聲心動圖檢查心臟瓣膜、瓣下裝置、瓣口面積、狹窄及反流程度。有左房血栓者華法林抗凝三個月，有房顫者常見靜脈滴注肝素100ug/d，共一周。
1.2 方法：摒棄傳統的三步法，既股動脈插管瓦氏竇定位，股靜脈插管導入帶氏束管三尖瓣定位，股靜脈插管導入房間隔穿刺針法。而采用一步法即第三步直接法從股靜脈插管，以X線透視下尋找左下房下緣影，以左心房影中，下1/3作一水平法與胸椎椎體右緣1/3交點為房間隔穿刺點，穿刺成功后，確定穿刺針在左心房從millins導管注入肝素液150ug/kg，使之肝素化。向左房送入球囊導管，調整其位置和方向，使其尖端通過二尖瓣口進入左心室，確定球囊卡住二尖瓣口后迅速加壓，使之完成擴張，擴張后立即排空球囊退至左心房。首次擴張球囊直徑(mm)=身高(cm)÷10+10[3]，并根據瓣膜條件、年齡、性別等作適當的調整。記錄二尖瓣擴張前、后肺動脈收縮壓(PASP)、左房平均壓(LAMP)、左室舒張壓(LV DP)，計算舒張期二尖瓣跨瓣壓差(MVPG)。根據Fick法計算心排血量(CO)、心臟指數(CI)。術后平均隨訪(52.4±24.5)個月。
2．結果
2.1 療效評價：86例有83例擴張成功，成功率為96.6%；1例因房間隔穿刺術致心包填塞，心包穿刺引流后放棄手術，2例出現中度二尖瓣反流。有二尖瓣鈣化和瓣下結構病變者與無瓣下病變及鈣化者，其擴張次數和最大擴張球囊直徑無顯著性差異(P>0.05)。PBMV后患者心功能和血流動力學明顯改善。術后LAP、PAP下降，二尖瓣口面積增大，左房、左室內徑無明顯變化，右室收縮壓下降(表1、表2)。
表1 PBMV 前、后血流動力學改變(X±S)
n RAP(kPa) RVSP(kPa) RVDP(kPa) PASP(kPa) LAP(kPa)
術前 69 2.20±0.96 7.14±1.78 2.6±0.96 7.48±1.46 5.12±0.56
術后 69 1.36±0.92 5.2±1.74 1.74±0.78 4.52±0.56 2.64±0.48
P值 >0.05 <0.01 >0.05 <0.0001 <0.0001
表2 PBMV前、后超聲心動圖改變(X±S)
n LAD(mm) LVD(mm) MVA(cm2)
術前 69 43.4±7.1 45.2±3.9 1.23±0.26
術后 69 42.1±6.9 46.1±5.3 2.12±0.27
P值 >0.05 >0.05 <0.01
2.2 隨訪
42例患者平均隨訪(52.4±26.5)個月，大多數患者超聲心動圖檢查提示療效滿意。隨訪時，MVA(1.86±0.88)cm2，LAD(39.5±5.2)mm，較術前明顯改善。多數患者臨床癥狀和生活質量有明顯改善。36例心功能維持在Ⅰ級，3例Ⅱ級；2例Ⅷ級，其中1例因反流加重行瓣膜置換術；1例出現再狹窄；1例房顫患者術后6年猝死。
3．討論
風濕性心臟病是我國常見病之一，其瓣膜損害以二尖瓣狹窄為主，對單純性二尖瓣狹窄，閉式二尖瓣交界分離術沿用已近40年，療效是肯定的。但對于老年前期和老年患者往往伴有多臟器功能減退，手術危險性和圍手術期的死亡率明顯增加。PBMV具有安全、手術創傷小等優點，深受患者歡迎。本組資料表明，PBMV后患者MVA增大，PAP、LAP降低，隨訪臨床癥狀和心功能持續改善，說明PBMV對高齡患者同樣有良好的近、遠期療效 。
肺動脈高壓是二尖瓣狹窄常見的繼發性改變，而且是影響預后的主要因素之一。本組12例患者術前PAP>8kPa，術后盡管LAP下降，但PAP與LAP之差仍>2.7kPa。提示長期二尖瓣狹窄會引起繼發性肺小動脈病變。因此，二尖瓣狹窄患者應盡早治療，以保護肺血管。
二尖瓣病變患者因左房擴大、血流淤帶，常導致血栓形成。在伴有房顫時，血栓發生率可高達32%，因此，許多學者認為PBMV宜選擇50歲以下竇性心律者，以防發生栓塞。Inoue等[4]認為只有位于房間隔、二尖瓣入口處的少數血栓及活動的新鮮血栓為PBMV禁忌證。左房血栓溶栓成功后或血栓已機化的患者，只要操作得當，行PBMV同樣是安全的。本組在左房血栓2例，經抗凝治療3個月后均安全行PBMV，無不良事件發生。瓣膜鈣化和瓣下結構的病變，常影響擴張效果和易發生術后瓣膜反流。本組34例有瓣膜輕度鈣化或(和)瓣下結構病變，術后復查超聲心動圖3例新出現輕度反流，1例中度反流，二尖瓣反流發生率為11.7%，與無瓣膜鈣化及瓣下結構病變者發生率類似(4/35,11.4%)。伴有輕度二尖瓣反流的二尖瓣狹窄患者，行PBMV部分或全部解決了二尖瓣狹窄而未加重反流的情況下，血流動力學和臨床癥狀可得到明顯改善。本組24例術前輕度二尖瓣反流，術后反流加重2例，余22例取得良好效果，提示雖有輕度瓣膜鈣化、瓣下結構的病變及輕度二尖瓣反流，只有要應用直徑合適的球囊，操作恰當，PBMV仍可取得良好的效果。
參 考 文 獻
[1] Inoue k, Owuki T, Nakamura T et al. Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter [J]. J Thorac Cardiol Surg, 1984, 87: 394.
[2] 李儉春, 江時森, 徐軍等. 經皮球囊二尖瓣成形術治療嚴重二尖瓣狹窄[J]. 江蘇醫藥, 1993, 19: 122.
[3] 張領, 石振綱, 計寶湘等. 512例經皮球囊二尖瓣成形術適應證探討[J].
[4] 江時林,郡瑩, 徐軍. Clinical experience of percutaneous mitral balloon valvuloplasty in 350 cases in Chinese and long term follow-up J of medical postgradute [英文], 1999, Vol 12 [supp1]
[5] Chen CR, Cheng TO. Percutaneous bolloon mitral vavuloplasty by the Inoue technique: A multicenter study of 4830 Patients in China [J]. Am Heart J, 1995, 129:1197.
One-step method for percutaneous balloon mitral valvuloplasty in the senile and pre-senile patients with mitral stenosis
JIANG Shi-sen, CHEN Rui-hua, ZHANG Qi-gao et al
(Department of Cardiology, Nanjing General Hospital of PLA, Nanjing 210002, China)
Abstract: Objectives: To report the result of percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV) in 86 senile and pre-senile patents with rheumatic mitral stenosis. Methods: Of the 20 patients, 26 male and 60 female, there were 34 cases with mild mitral valve calcification or submitral apparatus lesions, 24 cases with mild mitral regurgitation, 8 cases with aortic regurgitation. PBMV was performed in 70 cases. Results: PBMV was successful in 67 cases, with the mitral valve area increased. Left atrial pressure(LAP)、pulmonary artery pressure decteased, thje heart fuction and lclinical symptom improved remarkedly after PBMV. PBMV was failure in 3 cases. Cardiac tamponade in 1 patients, moderate mitral regurgitation in two cases. 42 cases were followed at a mean of (52.4±24.6)months (rage 12 months to 9 years) after PBMV. Echocardio graphic restenosis was seen in 1 patients. Death in 1 patient, mitral valve replacement in patients, cardiac function improved further in 39 patients. Conclusion: PBMV can be performed safely and successfully in selected pateients≥50 years old with the mild mitral valve calcification and regurgitation or submitral apparatus lesions.
Key words: Revere one-step method, senile, Mitral stenosis; Percutaneous balloon mitral valvaloplasty
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