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酷似心肌梗死的爆發性心肌炎

--附8例病例

黃超聯¹  曾勇¹ 朱文玲²  沈珠軍² 張抒揚²  李燕華2

[摘要] 目的   探討酷似心肌梗死的爆發性心肌炎的臨床特征及其預后。 方法 回顧我院8例臨床臨床表現酷似急性心肌梗死，最終確診為爆發性心肌炎患者的臨床表現和鑒別診斷，并進行臨床隨診觀察其預后。結果 8例患者年齡34-63（38.39±7.63）歲，均有血流動力學障礙和發熱，經冠狀動脈造影檢查排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，經過支持治療全部存活，隨診2.5±1.9年無死亡和心力衰竭事件發生。結論 爆發性心肌炎患者臨床表現兇險，有時需要與急性心肌梗死鑒別，經過積極對癥支持治療，患者的預后良好。
[關鍵詞] 急性心肌梗死 急性爆發性心肌炎

Characteristics and Prognosis of fulminant myocarditis  HUANG Chao-lian, ZENG Yong, ZHU Wen-ling. Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Peking Union Medical College, Bejing 100730 China

[Abstract]  Objectives To investigate the clinical characteristics and prognosis of fulminant myocarditis.  Methods Retrospectively analyses the clinical characteristics fulminant myocarditis patients with similar clinical manifestation of acute myocardial infarction and follow up those patients clinical prognosis.  Results  8 fulminant myocarditis patients excluded acute myocardial infarction by coronary angiogram, present with profound hemodynamic compromise. All patients survived by adjunctive supported therapy. No patient died during follow-up 2.5±1.9 years. Conclusion fulminant myocarditis may present severe clinical manifestation but the prognosis for these patients is excellent.

 [Key Words]   Acute myocardial infarction,  Acute fulminant myocarditis

爆發性心肌炎臨床雖少見，但其臨床癥狀，心電圖（ECG）和心肌酶譜的改變等許多方面與心肌梗死非常相似，有時很難鑒別。由于兩者在病因，治療及預后等方面的差異，早期鑒別診斷對及時采取有效治療措施意義十分重大。自98年來我院有8例疑診“心肌梗死”患者最終確診為“爆發性心肌炎”，除1例外賓外，其他7人隨診達半年至4年。現將其特點總結如下：     

病例一：女性，45歲，因胸悶、上腹部不適4天而入院。既往無高血壓、糖尿病、吸煙等病史。入院查體：血壓70/40mmHg，心率120次/分，心律齊，無病理性雜音，雙肺下野可及濕羅音，肝脾無腫大，雙下肢無水腫。ECG胸前導聯V_1-6呈QS型，心肌酶譜顯示肌酸激酶（CPK）1270U/L，肌酸激酶同功酶（CPK-MB）103U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）5ug/L。外院曾診為“急性心肌梗死”。入院前2周有“上呼吸道感染”史。入院急診行冠狀動脈造影和血管內超聲檢查顯示冠脈正常，內膜光滑未見斑塊。超聲心動圖檢查左心室室壁運動普遍減弱，射血分數34.5%。白細胞記數9.8×10⁹/L，中性粒細胞為76.7%，淋巴細胞為23.3%，Coxsakie-B₂ IgM (+)。入院后出現發熱，低血壓休克、全心衰。入院后給予葡萄糖、胰島素和鉀合劑液、1-6二磷酸果糖、輔酶Q₁₀等營養支持治療，患者癥狀無明顯改善，遂行主動脈內球囊反搏（IABP）治療。一周后患者患者癥狀緩解，血壓恢復，撤除IABP并于3周后出院。

病例三：男性，36歲，因胸悶痛4小時入院。吸煙等病史。入院查體：血壓80/50mmHg，心率105次/分，心律齊，無病理性雜音，雙肺呼吸音清，肝脾不大，雙下肢無水腫。ECG示II III AVF ST段抬高約0.1－0.3mV，心肌酶譜顯示肌酸激酶（CPK）770U/L，肌酸激酶同功酶（CPK-MB）42U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）2.4ug/L，兩天后出現ECK下壁導聯出現病理性Q波。疑診“急性下壁心肌梗死”。入院前2周有“上呼吸道感染”史。入院前2周有“上呼吸道感染”史。UCG提示左心室下壁運動減弱，中等量心包積液。冠狀動脈造影和血管內超聲檢查檢查顯示冠脈正常，內膜光滑未見斑塊。Coxsakie-B₁ IgM(+)。入院后出現發熱，低血壓，予葡萄糖、胰島素和鉀合劑液、1-6二磷酸果糖、輔酶Q₁₀等營養支持治療以及多巴胺升壓治療。患者癥狀逐漸緩解，2周后出院。

1998年至2001年12月，本院共有8例患者疑診急性心肌梗死入院最終診斷為爆發性心肌炎，其中男性2例女性6女例，年齡34-63歲（平均38.39±7.63歲）。所有患者既往無明確冠心病和糖尿病病史，高血壓2例史，高脂血癥2例，吸煙2例。8例患者均有嚴重的血流動力學障礙（其中3例出現心源性休克），需升壓（多巴胺或多巴酚丁胺）或左室輔助裝置（IABP）治療。4例患者出現傳導阻滯（2例出現III度AVB，安置臨時起搏器），8例患者均有發熱及明顯的心衰癥狀。5例患者入院前2周有“病毒感染”史。

    8例患者入院后經過積極的對癥處理后病情好轉出院。1例外賓回國外其余7例患者均在本院門診隨診2.5±1.9（0.5-4）年，無一例患者出現心衰癥狀，無一例患者死亡。

討  論

 爆發性心肌炎的診斷比較困難，主要患者的臨床表現進行臨床分類。爆發性心肌炎的患者均出現嚴重的血流動力學障礙，并且病史中常常有發熱、明顯心衰癥狀以及2周內有病毒感染的病史^1-3。本組患者均有嚴重的血流動力學障礙和發熱，5例患者入院前2周內有病毒感染史。心肌活檢對心肌炎的診斷及分類有一定的價值，爆發性心肌炎患者心肌活檢均能發現明確的炎性細胞的浸潤和心肌細胞壞死。除心肌活檢外，判斷心肌有無壞死應該是根據血漿中心肌酶譜水平是否升高來診斷的。一般來說，急性心肌炎患者的心肌均有不同程度的損傷，血漿中心肌酶譜也有不同程度升高，但爆發性心肌炎如同心肌梗死患者一樣血漿酶譜水平明顯升高，有的高于正常值幾倍甚至10多倍。本組所有患者除了明顯ECG變化外，其中3例血漿CK水平>2000，CK-MB>80%，僅1例<1000。此外，超聲心動和心室造影也顯示室壁運動異常。因此本組8例患者心肌受損或壞死的診斷是明確的。

  造成心肌損害的原因很多，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是最常見的疾病之一，并且臨床表現與爆發性心肌炎有相似的方面，本組患者因病情危重，同時由于心電圖改變和心肌酶的升高均疑診“心肌梗死”。冠心病是由于冠狀動脈粥樣斑塊引起血管不同程度狹窄，血流受阻，心肌細胞缺血缺氧而壞死，臨床上引起心肌壞死該類病因占絕大多數。而冠脈畸形，肌橋或異物等引起冠脈阻塞則少見，這組患者一般通過冠脈造影這一診斷冠心病“金指標”基本上就能明確診斷。需要指出的是大約10%左右的心肌梗死患者的冠狀動脈造影是無明顯異常的。這當中部分是由于冠脈痙攣所造成的，而診斷該病因需做冠脈激發試驗才能明確診斷。本組8例患者雖未做激發試驗，但均進行了冠脈造影檢查，結果顯示血管壁非常光滑，尤其IVUS未發現冠脈內有粥樣斑塊存在（相關血管），所以8例患者因冠脈本身而造成心肌損害基本可以排除。

心肌炎病因中以病毒性較常見，而其它如風濕性，傷寒等疾病往往原發病表現很明顯，診斷不會太困難^4-5。幾乎所有病毒都可對心肌造成損害，對人類來講尤以柯沙奇和艾可病毒最多見^7-8。本組8例患者血漿病毒抗體中均有高滴度抗體存在。這一組病人中5人發病前明確有“上感”史，起病緩慢，年輕女性偏多，胸痛不十分突出，均有發熱癥狀。

盡管爆發性心肌炎患者的病情較重，有嚴重的血流動力學障礙需要積極的對癥支持治療，但預后相對較好⁹。本組的8例患者經過積極的支持治療，病情好轉出院。除1例外賓回國外其余7例患者在門診隨診2.5±1.9（0.5-4）年，無一例患者出現心衰癥狀，亦無一例患者死亡。國外一組147例經心肌活檢確診為心肌炎的患者中，15例臨床診斷為爆發性心肌炎。15例患者隨診5.3年（最長11年），僅1例患者死亡，說明這類患者臨床預后良好。

爆發性心肌炎是一類有鮮明臨床特征的疾病，與冠心病心肌梗死應很好的鑒別。這類患者盡管臨床表現危重，但長期預后良好。

表2急性爆發性心肌炎和心肌梗死區別